Сосудистые гиперплазии. Теория заблуждения.

В российском медицинском сообществе 4 года назад  появился новый термин «сосудистые гиперплазии», хотелось бы разобраться, что стоит за этим термином и откуда он взялся. В 2011 году в журнале «Ультразвуковая и функциональная диагностика» была опубликована статья «Размышления о биологической сущности инфантильных гемангиом«, авторы А.Г. Надточий, В.В. Рогинский, А.С. Григорьян, А.В. Ковязин. В данной статье выделяется новая нозологическая единица — «сосудистая гиперплазия«, которая не только должна заменить термин «младенческие гемангиомы», но и объединить в этом термине  врожденные гемангиомы. В статье приводится «теория», подтверждающая жизнеспособность данной нозологической единицы и, меняющая по словам авторов, представления о сосудистой патологии детского возраста.

На основании данной «теории» защищены диссертации, публикуются статьи и доклады.
Одно время к нам в клинику обращались пациенты с младенческими гемангиомами различных локализаций, у которых стоял диагноз «сосудистая гиперплазия», сейчас их практически нет. Пациентов с таким «диагнозом» возможно встретить только в интернете на страница Русфонда, где консультантами являются сами авторы данного термина. Но, несмотря на то, что термин не входит в медицинский терминологический оборот, создатели данной теории продолжают пропагандировать «теорию», «классификацию» и «термин», внося тем самым большую путаницу и непонимание не только среди врачей, имеющих общие представления о сосудистой патологии детского возраста, но и среди пациентов. Ведь данный термин не понятен не только тем, кто непосредственно работает с пациентами с сосудистой патологией, но и всем зарубежным специалистам.

В одной из публикаций на нашем сайте, попытка ввести термин «сосудистые гиперплазии» была названа нами — теорией заблуждения. По просьбе специалистов, а также всех тех, кому интересно, мы хотим подробно объяснить почему это так.
Хочется заранее высказать признательность специалистам (авторам), которые затронули данную проблему и привлекли к ней внимание российской научной медицинской общественности.

Начнем разбор неточностей, допущенных в статье, и непосредственно разбор теории «сосудистых гиперплазий».
«Термин «гемангиома» был предложен Р. Вирховым в 1863 году». Ему принадлежит и первая систематизация гемангиом…«
Действительно, в марте 1863 года Рудольф Вирхов публикует лекции, где систематизирует сосудистые образования на основании данных клеточной микроскопии и представляет классификацию ангиом, а не гемангиом [1]. Публикации Рудольфа Вирхова 1867 года есть в библиотеке Google  и Вы можете ознакомиться с ними. Ни о каких «классификациях гемангиом» не идет и речи. Далее авторы обращаются к нашим ученым и приводят ссылки на отечественных специалистов.
«Однако в основе своей эти классификации опирались на классификацию Р.Вирхова»… В нашей стране классификации С.Д.Терновского (1959)»
Рассмотрим книгу-первоисточник «Хирургия детского возраста» С.Д. Терновского, там также, как и у Рудольфа Вирхова классификация основана на классификации ангиом, а не гемангиом [2].

SAM_2483SAM_2484 SAM_2485

В этом же руководстве С.Д. Терновский публикует следующее высказывание. Вот цитата: «Ангиомы могут быть множественными и располагаться в самых различных частях тела. В основе этого врожденного страдания лежит порок развития кровеносных сосудов (почему их называют также гемангиомы).» Кто и почему их так называет не указано, но классификация же представлена ангиом, а не гемангиом.
Авторы же статьи меняют в классификации С.Д. Терновского термин «ангиома», на «гемангиома».
Замена понятий недопустима. Ангиома в данных классификациях подразумевает собой термин, объединяющий общую сосудистую патологию, когда же гемангиома является ее частью, нозологической единицей. Как видно из вышеперечисленного, произведена подмена терминов.
Далее авторы упоминают, «что эти классификации не отражают биологической сущности сосудистых поражений, что может повлечь за собой неадекватную тактику лечения».
Читаем далее «прорыв в понимании биологической сущности гемангиом был определен Mulliken J.B., Glovawacki J. , результаты которого были опубликованы в 1982г.«
В данном исследовании Mulliken J.B., Glovawacki J. приводят классификацию сосудистой патологии на основании классификации строения эндотелия [3]. Авторы классифицируют всю сосудистую патологию, а не как указывают авторы статьи «авторы доказали, что в биологическом отношении гемангиомы неоднородны: у части гемангиом клетки эндотелия обладают выраженной пролиферативной активностью ( и по этому признаку их можно отнестись опухолям), а у другой части гемангиом пролиферативная активность отсутствует ( и по этому признаку их можно отнести к порокам развития)«. Налицо опять подмена терминов, Mulliken J.B. и Glowaсki J. не классифицировали «гемангиомы», как указано в статье, а создали классификацию сосудистой патологии, разделив сосудистую патологию на сосудистые опухоли и сосудистые пороки.

issva

Далее, по тексту статьи, авторы опять объединяют все сосудистые опухоли в «гемангиомы» — «в пояснении к классификации конспективно приводятся основные отличительные признаки сосудистых опухолей (гемангиом) и сосудистых мальформаций». Классификация, а также ссылки на сайте ISSVA (Международного общества изучения сосудистых аномалий) взяты из атласа «Color atlas Vascular Tumors and Vascular Malformation» [4]. В указанной ссылке на главу книги представлены: первая «биологическая» классификация сосудистых аномалий, таблица дифференциального диагноза сосудистых опухолей, инфантильных гемангиом и сосудистых мальформаций, дополненная классификация сосудистых аномалий ISSVA, таблица методов визуализации различных сосудистых аномалий, варианты лечения сосудистых аномалий, таблица возможных синдромов у пациентов с сосудистыми мальформациями, а также таблица генетических дефектов у пациентов с сосудистыми мальформациями. Как видно из всего перечисленного, тема классификации и дифференциальной диагностики опухолей и мальформаций довольно подробно раскрыта.
Далее, по тексту статьи авторы описывают «инфантильные гемангиомы».
Проведя описание младенческих гемангиом (в статье «инфантильных гемангиом ИГ») авторы заключают: «накопленные в научной литературе сведения о клинических, морфологических и иммуногистохимических особенностях ИГ заставляют усомниться в том, что ИГ является истинной опухолью, и требуют переосмысления имеющихся сведений«.
По тексту статьи совершенно непонятно, что именно из описанного у авторов вызывает сомнения в том, что гемангиома опухоль. При этом авторы ссылаются на работы P.North, ведущего специалиста гистолога и патоморфолога с мировым именем, давшей четкую и подробную характеристику сосудистой патологии детского возраста.
Авторы переходят к описанию собственных наблюдений. И определяют, что группой их интереса являются дети с младенческими гемангиомами. «Из этой группы произведена выборка 528 пациентов с характерными проявлениями ИГ челюстно-лицевой области...» «23 первичным пациентам проведено иммуногистохимическое исследование с определением экспрессии следующих маркеров: белка-транспортера глюкозы GLUT 1, маркера пролиферации белка Ki67, эндотелиального гликопротеида CD31 и онкомаркера р53 Хочется подчеркнуть — всего 23 пациентам(!) — 4.35% из всех приведенных в исследовании.
Для того, чтобы было понятно, что это за маркеры и зачем они нужны, обратимся к самим же авторам-специалистам по иммуногистохимическим исследования. Откроем учебное пособие «Новые методы иммуногистохимической диагностики опухолевидного роста. Москва, 2008, авторы И.И. Бабиченко, В.А. Ковязин (соавтор «теории сосудистых гиперплазий»).
GLUT 1, как специфический маркер в диагностике младенческих гемангиом мы не разбираем, т.к. этот маркер является стандартом исследования данной патологии (GLUT 1 при младенческих гемангиомах всегда положительный), сразу перейдем к другим маркерам.

Универсальным маркером для оценки клеточного цикла является белок Ki-67, по экспрессии которого можно исследовать пролиферативную активность клеток. Антитела к Ki-67 выявляют пролиферирующие клетки, находящиеся в разных фазах цикла. Это наиболее надежный и четкий маркер пролиферации.

CD31 — гликопротеин, который принадлежит к молекулам клеточной адгезии семейства иммуноглобулинов, известный также как молекула адгезии PECAM-I (эндотелиальная молекула адгезии тромбоцитов), представлен на тромбоцитах, гранулоцитах и клетках эндотелия. Ранее считалось, что этот белок менее специфичен для эндотелия, чем фактор VIII. Однако CD31 оказался более чувствительным маркером злокачественных сосудистых опухолей в связи с его способностью иммуноокрашивать низкодифференцированные очаги в ангиосаркомах и веретеноклеточные поля саркомы Капоши. В случаях мезотелиомы и некоторых аденокарцином может выявляться слабое цитоплазматическое окрашивание на белок CD31.

Белок Р53 постоянно синтезируется в клетках, но является короткоживущим белком. Мутации гена р53 ведут к «сверхэкспрессии» этого белка, которые иммуногистохимическим путем выявляются с помощью анти-Р53 антител. Мутированный ген р53 является ранним маркером процессов малигнизации и опухолевой прогрессии. Во многих типах опухолей человека обнаружена корреляция между увеличением экспрессии mt р53 и нарастанием морфологической
атипии и степени злокачественности. Для иммуногистохимического выявления
P53 широко используются моноклональные антитела. В методическом плане следует подчеркнуть, что дикий тип Р53 — короткоживущий протеин, его период полураспада не превышает 20 минут, поэтому в клетке его очень мало (не больше нескольких тысяч молекул в одной клетке) и его содержание практически может быть ниже чувствительности иммуногистохимических методов. Мутантный тип Р53, напротив, долгоживущий протеин, его период полураспада длится до 24 часов, и он успевает накапливаться в количествах, вполне достаточных для иммуногистохимической идентификации. Считается, что иммуногистохимическая положительная реакция полностью зависит от наличия мутантного типа Р53 [5].

Специалисты ISSVA рекомендуют проводить следующие иммуногистохимические исследования: GLUT1, Lewis Y antigen, FcyRII, CD15, CCR6, IDO [6]. Авторы проводят свои исследования, не подтверждая и не опровергая предложенный набор иммуногистохимических маркеров.

В статье авторы следующим образом комментируют результаты иммуногистохимических исследований: «проведенные иммуногистохимических исследования препаратов ИГ показали выраженную экспрессию белка-транспортера глюкозы GLUT1, белка-индикатора пролиферативной активности клеток Ki67 и маркера эндотелиальных клеток CD31. Достоверного повышения значений онкомаркера p53 не было выявлено«.
Все проведенные авторами иммуногистохимические исследования не исключают опухолевидной природы младенческих гемангиом (у авторов «инфантильных гемангиом»).
Далее авторы делают ключевое заключение, отвергая опухолевидную природу младенческих («инфантильных») гемангиом: «полученные результаты свидетельствуют о повышении пролиферативной активности во всех тканях ИГ в целом, в том числе в эндотелии, без их опухолевидной трансформации«. Совершенно непонятно, почему проведя одно(!) иммуногистохимическое исследование, исключающее злокачественный процесс — p53, авторы делают вывод, что это не опухолевидный процесс. Ведь опухоли бывают не только злокачественными, но и доброкачественными, соответственно, отсутствие белков p53 не исключает доброкачественности опухолевидного процесса.
Ни одного иммуногистохимического доказательства отсутствия опухолевидной природы младенческих («инфантильных») гемангиом авторами не приведено.

Авторы подводят итог иммуногистохимическим исследованиям следующим: «Полученные результаты свидетельствуют о повышенной метаболической и пролиферативной активности во всех тканях ИГ в целом, в том числе в эндотелии, без их опухолевидной трансформации».

Обычно под понятием «опухолевидная трансформация» представляется злокачественный процесс, младенческая гемангиома (у авторов ИГ) не является таким процессом.
Далее авторы приводят описание работы Н.П. Лебковой, А.А. Кондрян (1977) в области электронной микроскопии и описывают: «Были определены повышенное количество митозов и наличие пролиферации всех клеточных элементов сосудистой стенки, формирование капиллярной стенки обычного строения…«

…..
В результате авторы заключают: «Таким образом, накопленные в научной литературе сведения о клинических, морфологических и иммуногистохимических особенностях ИГ заставляют усомниться, что ИГ является истинной опухолью, и требуют переосмысления имеющихся сведений«.
Необходимо разобрать понятие «истинная опухоль«. Этот термин взят из английского языка: истинная опухоль — neoplasm, truetumor. Новообразование (neoplasm) может быть доброкачественным, потенциально злокачественным (предварительно рак), или злокачественным (рак). [8]. Получается, что в данной ситуации опять идет «игра терминами».

Далее авторы приводят ультразвуковую характеристику ИГ (младенческих гемангиом) и заключают: «ультразвуковые характеристики ИГ указывают на комплексность поражения, что заставляет усомниться в опухолевидной природе ИГ…»
По проведенным в статье заключениям и описаниям совершенно не понятно, какие основания у авторов в возникновении «сомнений».
Для сравнения приведем статью С.А. Васильченко, Н.В. Тонэ, Л.В. Костенко, С.Г. Буркова «Ультразвуковая диагностика опухолей кожи в планировании объема хирургического вмешательства» [9], в которой четко описываются различные опухоли кожи. Четких же дифференциальных УЗИ-критериев по диагностике ИГ в предложенной авторами статье найти сложно.

Далее авторы описывают «плацентарную теорию» развития гемангиом и делают весьма странное заключение: «так, с биологической точки зрения, инициирующим фактором развитии плаценты является относительная метаболическая гипоксия эмбриона (а позже — плода), которая компенсируется формированием специфической сосудистой сети за счёт гиперплазии сосудов. Эта гиперплазия сосудов при развитии плаценты является ярчайшим примером отработанного в течение миллионов лет эволюции биологического механизма компенсации гипоксического состояния тканей«.
Из этого заключения следует, что гипоксия плода является инициирующим фактором развития плаценты.
Исследования показывают, что гипоксия плода действительно запускает механизмы ангиогенеза в плаценте [7], но этого недостаточно для решения проблемы. Гипоксия плода — патологическое состояние, развивающееся под влиянием кислородной недостаточности во время беременности и родов. Данный процесс не может служить механизмом биологической эволюции. Данный процесс приводит к патологии беременности, патологии плода, к возможной смерти плода.

Исходя из высказываний авторов, можно заключить, что если у плода (эмбриона) гипоксия, то плацента должна увеличиваться в размерах пока не скомпенсируют это состояние и, мало того, рост плода и увеличение его потребностей должно провоцировать рост плаценты, но такого нет.
Гиперплазия (увеличение) плаценты – это увеличение ее размеров по сравнению с нормальными показателями, характерными для данного срока беременности. К основным причинам, вызывающим увеличение размеров плаценты, относят: тяжелая форма анемии; сахарный диабет; развитие резус-конфликта и конфликта по АВО-системе при несовместимости по группам крови; поздний гестоз; инфекционные заболевания половых органов; любые инфекционные заболевания матери, перенесенные во время беременности. Но ни плод, ни эмбрион не являются причиной гиперплазии плаценты.
Авторы указывают: «… рост ИГ является результатом пролиферации не только клеток эндотелия, но и всего комплекса тканей капиллярной стенки, с активизацией биологических механизмов поддержки ангиогенеза. Этим развитие ИГ напоминает формирование плаценты, которая является биологической моделью сосудистой гиперплазии».
В качестве некорректности сравнения младенческих гемангиом и плаценты приведем только описание гистологических данных.


Плацента образуется чаще всего в слизистой оболочке задней стенки матки из эндометрия и цитотрофобласта. Слои плаценты (от матки к плоду — гистологически):
Децидуа — трансформированный эндометрий (с децидуальными клетками, богатыми гликогеном), Фибриноид Рора (слой Лантганса),Трофобласт, покрывающий лакуны и врастающий в стенки спиральных артерий, предотвращающий их сокращение,
Лакуны, заполненные кровью, Синцитиотрофобласт (многоядерный симпласт, покрывающий цитотрофобласт), Цитотрофобласт (отдельные клетки, образующие синцитий и секретирующие БАВ), Строма (соединительная ткань, содержащая сосуды, клетки Кащенко-Гофбауэра — макрофаги), Амнион (на плаценте больше синтезирует околоплодные воды, внеплацентарный — адсорбирует). Плацента — это сложная анатомическая структура — орган и сравнение ее с патологической сосудистой тканью, на наш взгляд, недопустимо, о какой биологической «модели» идет речь весьма сложно понять, понимая гистологическую структуру гемангиомы и плаценты.

Авторы пишут: «Если выслать на позицию биологической близости ИГ и плаценты (ИГ как вариант сосудистой гиперплазии), становятся легко объяснимыми многие клинические особенности возникновения и развития ИГ, которые невозможно объяснить с позиции «ИГ — сосудистая опухоль.
Так, например, подавляющее большинство факторов риска по возникновению ИГ … свидетельствует, в сущности, о возможной гипоксии плода».
При этом авторы не учитывают, что более 38% новорожденных страдают внутриутробной гипоксией и только малая часть их страдает гемангиомами [10].

Далее авторы, наконец, подводят читателя к выводу своей теории «ИГ — сосудистая гиперплазия«. Так что же такое «сосудистая гиперплазия»?
Гиперплазия (новолат. hyperplasia; др.-греч. ὑπερ- — сверх- + πλάσις — образование, формирование) — увеличение числа структурных элементов тканей путём их избыточного новообразования.
Получается сосудистая гиперплазия — это увеличение числа сосудов путем их избыточного новообразования (neoplasm), т.е. это доброкачественный опухолевидный процесс (neoplasm) сосудистой ткани. Получается, что авторы, проведя исследования, только подтвердили общепризнанные факты. Но, вводя новый термин, авторы дают общее определение патологическим процессам — «сосудистая гиперплазия», возникает вопрос каких конкретно сосудов: капилляров, артерий, вен, венул, лимфатических сосудов и т.д.?
Если при обозначении термина младенческая гемангиома возникает ассоциация с непосредственным заболеванием и нозологической единицей, то при обозначении «сосудистая гиперплазия» — нет ни ассоциаций, ни конкретики. Авторы опять хотят подменить конкретный общепонятный и общепризнанный медицинский термин на абстрактное патологическое состояние.

Как выясняется далее из текста статьи, все это делается для предложения собственной классификации сосудистой патологии. В данной классификации (от 2011 года), авторы делят все образования на 2 группы: неопухолевидные образования и сосудистые опухоли.
Так называемые «сосудистые гиперплазии» ( а по умолчанию, сами же авторы утверждают, что это младенческие гемангиомы) они относят к неопухолевидным образованиям, при этом в группе доброкачественных сосудистых опухолей появилась нозологическая единица — капиллярная гемангиома(!).

Данное разделение никак не комментируется авторами. Но «капиллярная гемангиома» — это во многих старых справочниках и руководствах и есть младенческая гемангиома, т.е. получается, что младенческие гемангиомы присутствуют сразу в 2-х группах: опухолевидные образования и неопухолевидные образования. Налицо, полная путаница и терминологическая мешанина.
Далее авторы сообщают: «В представленной классификации в класс сосудистых гиперплазий входит ИГ, … А также быстро инволютирующая врожденная гемангиома«.
Исследование врожденных гемангиом и их сравнение с младенческим гемангиомами показало совершенно разную гистологическую и иммуногистохимическую картину [6].
Объединение данных патологических состояний опять же делается только на основании предположений и «гипотез».
В заключении авторы подчеркивают: «новое понимание этиопатогенеза патологических образований из кровеносных сосудов позволит более адекватно подойти к определению адекватной тактики лечения пациентов с этим часто встречающимся видом патологии».

Выходит, что все, что написано в статье, все что сделано, сводилось к изменению тактики лечения?! Но если не брать в расчет эту статью, то принципы и подходы в лечении младенческих гемангиом уже сформулированы (пример протокола лечения младенческих гемангиом пропранололом), даны рекомендации. Единственное, протоколы и принципы международные и нам надо их адаптировать и использовать. Существует международная классификация сосудистой патологии (ISSVA), которая устраивает специалистов из 68 стран Мира. Все необходимое уже есть.

hyperplasia

«Сосудистые гиперплазии «- опять придумали?

Список литературы

1. Virchow R. Angiome. Die Krankhaften Geschwulste. Vol 3. Berlin: August Hirschwald;
1863: 306-425
2. Терновский С.Д. Ангиомы// Хирургия детского возраста. М.; Медгиз, 1959. С.156-162
3. J. B. Mulliken and J. Glowacki, “Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics,” Plastic and Reconstructive Surgery, vol. 69, no. 3, pp. 412–422, 1982.
4. O. Enjolras, M. Wassef, R. Chapot, Color atlas Vascular Tumors and Vascular Malformation, Cambridge university press, 2007, pp 3-11
5. И.И. Бабиченко, В.А. Ковязин.»Новые методы иммуногистохимической диагностики опухолевидного роста. Москва. 2008, авторы С.38, 48, 74
6. P.North, Pediatric vascular Tumors and malformation, Surgical pathology 3 (2010), pp 455-494
7. Rebecca N Baergen , Manual of Pathology of the Human Placenta: Second Edition.2011 p346
8. https://science.education.nih.gov/supplements/nih1/cancer/other/glossary/act1-gloss4.htm
9. http://www.medison.ru/si/art363.htm
10. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного
11.www.researchgate.net/publication/11620145_Congentital_nonprogressive_hemangioma._A_distinct_clinicopathologic_entity_unlike_infantile_hemangioma._Arch_Dermatol

Ссылки на сайты, где данное «учение» активно распространяется:

  • www.childface.ru/rus/content/199/sosudistye_giperplazii.html
  • https://www.youtube.com/watch?v=jZQ3uPfYMiM
  • childface-fund.ru/programm/o-zabolevaniyah/gemangiomy/
  • con-med.ru/magazines/pediatry/211107/211127/
  • www.tiensmed.ru/news/glossary/gemangioma-sosudistaia.html
5688 Всего просмотров 3 Сегодня прочитали